سوختگی یکی از دردناک ترین آسیب هاست که می تواند در درجات متفاوت و با منابع مختلف ایجاد شود. سوختگی های سطحی رایج هستند و تقریبا برای همه افراد پیش می آیند، اما گاهی سوختگی ها به دلیل آسیب به پوست و بافت، به زخم تبدیل می شوند، که به آن زخم سوختگی گفته می شود. زخم سوختگی نیاز به درمان مناسب دارد، در غیر این صورت ممکن است دچار عفونت شده و مزمن شود، که خود عوارض بیشتر و گاهی خطرناک به دنبال خواهد داشت. در این مقاله، به طور کامل به درمان سوختگی ، انواع سوختگی و دیگر موارد مرتبط می پردازیم.
انواع سوختگی و درجات آن
زخم سوختگی با توجه به عامل به وجود آورنده و عمق آسیب وارد شده به پوست، تقسیم بندی های مختلفی دارد.
در ابتدا درجات سوختگی را بررسی می کنیم:
-
سوختگی درجه 1 (سطحی)
اگر سوختگی فقط لایه بیرونی پوست (Epidermis) را درگیر کرده باشد.
نشانه ها: پوست قرمز شده، درد داشته و کمی متورم است. در این حالت معمولا تاول ایجاد نمی شود.
بهبود: معمولا طی 3 تا 6 روز بدون بر جا ماندن رد (اسکار) خوب می شود و به مراقبت خاصی نیاز ندارد.
-
سوختگی درجه 2 (ضخامت نسبی)
در این درجه لایه بیرونی و بخشی از لایه میانی (Dermis) آسیب دیده است.
نشانه ها: پوست به شدت قرمز شده و دردناک است و تاول می زند. ممکن است پوست ظاهری براق یا مرطوب داشته باشد.
بهبود: بسته به عمق، بین 2 تا 3 هفته طول می کشد و ممکن است تا مدت ها تغییر رنگ جزئی نسبت به پوست سالم باقی بماند. (می توان از پماد آلفا برای رد سوختگی استفاده کرد).
-
سوختگی درجه 3 (تمام ضخامت)
این سوختگی شدید است و تمام لایه های پوست را کاملا نابود کرده و حتی به بافت چربی زیرین می رسد.
نشانه ها: ظاهر پوست ممکن است سفید، زغال مانند، چرمی یا قهوه ای باشد (بسته به شدت و عامل سوختگی). نکته عجیب آن که به دلیل از بین رفتن اعصاب، ممکن است درد مرکزی وجود نداشته باشد و عمیق ترین بخش فاقد حس باشد؛ اما اطراف که سوختگی درجه 2 است شدیدا دردناک باشد.
بهبود: نیاز به درمان فوری پزشکی داشته و بهبود آن طول می کشد. حتی ممکن است جراحی پیوند پوست نیاز باشد.
-
سوختگی درجه 4:
اگر سوختگی حتی شدیدتر از درجه 3 باشد و از پوست و چربی رد شده و به عضلات، تاندون ها و حتی استخوان ها برسد، با سوختگی درجه 4 مواجه هستیم که کاملا اورژانسی است.
جدول مقایسه درجات سوختگی
| درجه سوختگی | عمق آسیب | نشانه‌ها | روند بهبود / توضیحات |
|---|---|---|---|
| درجه 1 (سطحی) | فقط لایه بیرونی پوست (Epidermis) | قرمزی پوست، درد، کمی تورم، معمولاً بدون تاول | بهبود طی 3 تا 6 روز، بدون اسکار |
| درجه 2 (ضخامت نسبی) | لایه بیرونی + بخشی از لایه میانی (Dermis) | قرمزی شدید، درد زیاد، تاول، پوست براق یا مرطوب | بهبود 2 تا 3 هفته، احتمال تغییر رنگ خفیف، گاهی استفاده از پماد ترمیمی |
| درجه 3 (تمام ضخامت) | تخریب کامل پوست تا بافت چربی زیرین | پوست سفید، قهوه‌ای، چرمی یا زغالی؛ کاهش درد در مرکز به دلیل آسیب اعصاب | نیاز به درمان فوری، احتمال جراحی و پیوند پوست |
| درجه 4 | عبور از پوست و چربی تا عضله، تاندون یا استخوان | آسیب بسیار شدید و عمیق | کاملاً اورژانسی، نیاز به درمان فوری و تخصصی |
انواع زخم های سوختگی (سوختگی بر اساس عامل ایجادکننده)
سوختگی تنها با آتش ایجاد نمی شود و عوامل مختلف دیگری هم می توانند بافت بدن را تخریب کنند و سوختگی ایجاد کنند. ارزیابی نوع سوختگی بر اساس عامل بسیار مهم است، چرا که درمان زخم سوختگی به آن بستگی دارد. عواملی که سوختگی و زخم پس از آن را ایجاد می کنند عبارتند از:
-
سوختگی حرارتی:
رایج ترین نوع سوختگیست که ناشی از انتقال مستقیم گرما به پوست بوده و عمدتا به سه شکل اتفاق می افتد:
مایعات داغ:
سوختگی با مایعات داغ شایع ترین علت سوختگی در کودکان است؛ مایع داغ پس از ریختن بر پوست به سرعت پخش می شود و لباس ها نیز گرما را به مدت طولانی در خود نگه می دارند.
تماس مستقیم:
برخورد مستقیم پوست با اجسام داغ مانند اتو، اگزوز وسایل نقلیه، یا تابه و قابلمه. این سوختگی ها معمولا محدود اما عمیق هستند.
شعله و آتش:
تماس مستقیم با آتش یا لباس های آتش گرفته، که معمولا به سوختگی های وسیع و شدید (سوختگی درجه 2 و 3) منجر می شود.
سوختگی استنشاقی (خطر پنهان):
در مواردی که فرد دچار سوختگی با آتش در یک محیط بسته شده باشد، علاوه بر سوختگی سطح پوست ممکن است با خطر دیگری هم مواجه باشد؛ در این حالت فرد به دلیل تنفس هوای داغ محیط دچار سوختگی راه های هوایی و تورم گلو می شود که بسیار خطرناک و حتی کشنده است. نشانه های آن سرفه، تغییر صدا، سیاهی دور دهان و بینی و عدم توانایی بلع است.
-
سوختگی شیمیایی:
مواد شیمیایی قوی و خورنده نیز می توانند پوست را بسوزانند و زخم سوختگی ایجاد کنند. برخلاف حرارت، مواد شیمیایی تا زمانی که کاملا از روی پوست شسته نشوند، به تخریب بافت ادامه می دهند.
دو نوع از مواد شیمیایی موجب سوختگی می شوند:
مواد اسیدی:
مثل اسید باتری، محلول های پاک کننده قوی، اسیدهای صنعتی. این اسید ها معمولا یک لایه سفت روی پوست ایجاد می کنند که تا حدی مانع نفوذ آن ها به لایه های خیلی عمیق می شود، اما همچنان شدیدا آسیب به وجود می آید.
مواد قلیایی (بازها):
مثل لوله باز کن ها، پودر های شوینده قوی، سیمان مرطوب یا وایتکس (سفید کننده). این مواد قلیایی شدیدا خطرناک تر از اسیدها هستند، چرا که چربی های پوست را حل کرده و به صورت عمقی به داخل بافت ها نفوذ می کنند و آن را ذوب می کنند.
نکات حیاتی:
- نکته 1: در سوختگی شیمیایی، بسیار مهم است که فورا ماده شیمیایی با آب جاری و ولرم زیاد شستشو داده شود تا از پوست پاک شود.
- نکته 2: اگر ماده به شکل پودر است (مثلا سیمان یا گچ)، ابتدا باید آن را با برس از روی پوست پاک کرده و آب ریخت؛ چرا که برخی پودرها خود با آب واکنش حرارتی می دهند.
-
سوختگی الکتریکی
عبور جریان برق از بدن نیز موجب سوختگی های شدید می شود. این جریان برق می تواند با برق خانگی یا فشار قوی باشد و یا صاعقه. جریان برق در بدن به انرژی گرمایی تبدیل شده و مسیر حرکت خود را می سوزاند. سوختگی الکتریکی دو نوع آسیب به وجود می آورد:
آسیب در سطح تماس:
محل ورود جریان برق و محل خروج آن از بدن (معمولا ورود از دست و خروج از پا در صورت نبود کفش و دمپایی) دو زخم سوختگی ایجاد می کنند، که بسته به شدت جریان و ولتاژ وارد شده میزان تخریب آن متفاوت است.
آسیب های داخلی:
سوختگی با جریان برق فقط در محل برخورد با منبع الکترسیته نیست؛ جریان برق از خون و اعصاب که رساناهای خوبی هستند عبور می کند. بنابراین بافت ها، عضلات و اندام داخلی نیز آسیب می بینند. حتی کلیه ها نیز به دلیل آزاد شدن شدید سموم عضلانی ممکن است آسیب ببینند و از همه مهم تر، خطر ایست قلبی یا آریتمی نیز بالاست.
نکته حیاتی: کسی که دچار سوختگی الکتریکی حتی خفیف شده، باید حتما به بیمارستان ارجاع داده شود تا نوار قلب ECG از او گرفته شود. ظاهر بیرونی سوختگی ها هرگز شدت واقعی آسیب های داخلی را نشان نمی دهد.
-
سوختگی تابشی
مواجهه با امواج پرانرژی حتی بدون آن که تماس مستقیم اتفاق بیفتد، می تواند موجب سوختگی تابشی شود. سوختگی تابشی می تواند ناشی از موارد زیر باشد:
اشعه فرابنفش (UV):
آفتاب سوختگی شدید آشنا ترین مورد آن است. در این مورد لایه بیرونی پوست آسیب دیده و قرمز و دردناک می شود و پس از چند روز، پوست اندازی می کند.
پرتو درمانی:
بیماران مبتلا به سرطان که تحت درمان با اشعه هستند، ممکن است در ناحیه درمان دچار قرمزی، خشکی، سوختگی پوست شبیه به آفتاب سوختگی شدید شوند.
اشعه ایکس یا هسته ای:
مواجهه های صنعتی یا حوادث هسته ای که البته بسیار نادر هستند می توانند آسیب های عمیق سلولی ایجاد کنند.
جدول مقایسه انواع سوختگی
| نوع سوختگی | عامل ایجادکننده | ویژگی‌ها / مکانیسم آسیب | نشانه‌ها | نکات مهم / توضیحات |
|---|---|---|---|---|
| سوختگی حرارتی | گرما (مایعات داغ، اجسام داغ، شعله و آتش) | انتقال مستقیم حرارت به پوست | قرمزی، درد، تاول، یا سوختگی‌های وسیع در موارد شعله | مایعات داغ: شایع در کودکان؛ تماس مستقیم: معمولاً محدود ولی عمیق؛ آتش: اغلب درجه 2 و 3 |
| سوختگی استنشاقی | تنفس هوای داغ و دود در محیط بسته | آسیب به راه‌های هوایی و گلو | سرفه، تغییر صدا، سیاهی اطراف دهان و بینی، مشکل بلع | بسیار خطرناک و ممکن است کشنده باشد؛ نیاز به رسیدگی فوری |
| سوختگی شیمیایی | مواد اسیدی و قلیایی | تخریب بافت تا زمان شستشو کامل ادامه دارد | آسیب پوستی متغیر، سوزش شدید | شستشوی فوری با آب ضروری؛ پودرها ابتدا باید خشک پاک شوند |
| سوختگی شیمیایی (اسیدی) | اسیدها (مثل اسید باتری، پاک‌کننده‌ها) | ایجاد لایه سطحی محافظ نسبی ولی آسیب‌زا | سوختگی سطحی تا عمقی بسته به تماس | نفوذ کمتر از قلیاها اما همچنان خطرناک |
| سوختگی شیمیایی (قلیایی) | بازها (مثل لوله‌بازکن، وایتکس، سیمان) | نفوذ عمیق و تخریب شدید چربی پوست | سوختگی شدید و عمقی | خطرناک‌تر از اسیدها به دلیل نفوذ عمقی |
| سوختگی الکتریکی | برق خانگی، فشار قوی، صاعقه | عبور جریان برق و تبدیل به گرما در بدن | زخم ورود و خروج برق + آسیب داخلی | آسیب داخلی شدید ممکن است بدون ظاهر واضح باشد؛ نیاز به ECG |
| سوختگی تابشی | اشعه UV، پرتو درمانی، اشعه ایکس/هسته‌ای | آسیب سلولی بدون تماس مستقیم | قرمزی، خشکی، پوست‌اندازی | آفتاب‌سوختگی شایع‌ترین نوع؛ موارد هسته‌ای نادر ولی شدید |
اقدامات فوری و اورژانسی زخم سوختگی
در مواجهه با سوختگی، حیاتی ترین بخش کار اقدامات اولیه است که باید فورا انجام شود. این اقدامات می توانند بعدا در تسهیل روند درمان زخم سوختگی هم تأثیر بگذارند. برای اینکه اقدامات مؤثر باشند، باید ها و نباید هایی وجود دارد که لازم است به آن ها توجه شود:
-
چه کار هایی باید بکنیم؟ کمک های اولیه درمان سوختگی در خانه
- پیش از دست زدن به مصدوم، ابتدا مطمئن شوید خطری شما را تهدید نمی کند. (مثلا در سوختگی برق، حتما برق را قطع کنید).
- اگر لباس فرد آتش گرفته: بایستد، روی زمین بیفتد و سپس غلت بزند. انداختن یک پتو یا کت غیر پلاستیکی هم می تواند شعله را خفه کند.
- اگر سوختگی حرارتی است: سریعا فرد را از منبع حرارت دور کنید.
- مهم ترین کار این است که محل سوختگی را سریعا زیر آب جاری، ملایم و ولرم متمایل به خنک (نه یخ) بگیرید و 10 الی 20 دقیقه نگه دارید.
- لباس ها، زیورآلات، ساعت و کمربند و موارد اضافی را با احتیاط از بدن مصدوم خارج کنید. در صورتی که لباس به پوست چسبیده، دور آن را با قیچی بکنید.
- پس از خنک کردن، زخم را با یک گاز استریل، پارچه نخی کاملا تمیزو بدون پرز یا حتی سلفون تمیز آشپزخانه به صورت شل و بدون فشار بپوشانید. سلفون بسیار عالیست، چراکه به زخم نمی چسبد و جلوی ورود هوا و میکروب ها را می گیرد.
- اگر دست یا پا سوخته، آن را بالاتر از سطح قلب بگیرید تا ورم و تجمع مایعات کمتر شود.
-
کارهایی که هرگز نباید انجام دهید
- هرگز از یخ استفاده نکنید چرا که موجب انقباض شدید رگ ها می سرمازدگی و بافت مردگی می شود.
- از درمان های خانگی سنتی مانند مالیدن خمیردندان، سیب زمینی، کره، روغن یا زردچوبه خودداری کنید، چرا که درد را بیشتر کرده و محیط را برای رشد باکتری ها آماده می کند.
- تاول ها را نترکانید؛ تاول ها یک پانسمان طبیعی و استریل هستند که از لایه های زیرین محافظت می کنند، ترکاندن آن ها می تواند دروازه ورود عفونت را باز کند.
چه زمانی برای درمان سوختگی باید به پزشک مراجعه کنیم؟
اگر سوختگی در شرایط زیر بود، درمان خانگی را رها کرده و فورا با اورژانس تماس بگیرید:
- سوختگی های درجه 3 و 4
- سوختگی های شیمیایی یا الکتریکی حتی با ظاهر خفیف
- اگر سوختگی در نواحی حساس مثل صورت، چشم ها، گردن، دست ها، پاها، کشاله ران یا اندام تناسلی است.
- در صورتی که سوختگی وسیع تر از کف دست مصدوم است.
- در سوختگی های استنشاقی
- و اگر مصدوم کودک زیر 5 سال، فرد سالمند، یا فرد با بیماری های زمینه ایست، حتی اگر زخم خفیف است.
روش های درمان سوختگی
درمان زخم سوختگی، به شدت و نوع آن بستگی داشته و توسط پزشک یا کارشناس زخم مشخص می شود.
درمان های پایه برای سوختگی های سطحی:
برای زخم های سطحی و سوختگی های درجه یک یا درجه دو سطحی با تاول های کوچک، می توان از روش های پایه و خانگی استفاده کرد. از جمله:
- کمک های اولیه که در بخش پیشین گفته شد.
- بهترین پمادها و داروهای ترمیم کننده زخم سوختگی (پماد زخم سوختگی): کرم هایی مثل سیلورسولفادیازین، پماد های حاوی زینک اکساید یا پمادهای گیاهی استاندارد مثل کنتراکتوبکس برای مراحل بعدی.
- پانسمان های ساده گاز استریل برای محافظت از تاول ها و جلوگیری از ورود باکتری.
روش های نوین و پیشرفته درمان سوختگی
وقتی سوختگی ها عمیق تر بوده (سوختگی درجه 2 عمیق یا درجه 3 و 4) درمان های خانگی و پایه دیگر جوابگو نبوده و بیمار باید به بیمارستان سوختگی یا کلینیک درمان زخم مجهز مراجعه کند. برای این سوختگی ها معمولا درمان های زیر انجام می شود:
پانسمان زخم سوختگی
این پانسمان ها فراتر یک پوشش بوده و محیط مناسب برای ترمیم زخم را فراهم می کنند. پانسمان های نوین که برای زخم سوختگی به کار می رود، معمولا پانسمان های بیولوژیک و هوشمند هستند که به بازسازی سلول ها کمک می کنند. از جمله:
- پانسمان های هدیروکلوئید و هیدروژل: ترشحات اضافی زخم را جذب کرده و در عین حال، محیط را برای ترمیم بافت و رشد سلول های جدید مرطوب نگه می دارند.
- پانسمان های حاوی نقره: ذرات نانو نقره موجود در این پانسمان ها، خاصیت ضدباکتری قوی دارند و بدون آسیب به بافت زنده، جلوی عفونت را میگیرند.
- پانسمان های حاوی کلاژن: با رساندن کلاژن به ترمیم هرچه سریع تر بافت و سلول های جدید کمک می کند.
درمان سوختگی با وکیوم یا فشار منفی
از دیگر روش های کلینیکی و پیشرفته درمان زخم سوختگی، استفاده از فشار منفی (وکیوم تراپی زخم) است. در این روش، یک دستگاه مکش مخصوص روی پانسمان زخم قرار گرفته و فشار منفی (مکش) ایجاد می کند.
- این کار موجب خارج شدن ترشحات و بافت های مرده از زخم شده
- جریان خون را افزایش می دهد و لبه های زخم را به هم نزدیک می کند
- و سرعت تشکیل بافت زنده جدید را چندین برابر می کند
معمولا قبل و پس از جراحی های پیوند پوست برای سوختگی های وسیع نیز از وکیوم تراپی استفاده می شود.
سلول درمانی و پوست های مصنوعی
پزشکی نوین درمان های متفاوت و عظیمی را ارائه داده که در بسیاری از موارد، بیمار را از جراحی های سنگین برداشت پوست بی نیاز می کند. از جمله:
اسپری سلول های بنیادی:
پزشکان در این روش نمونه کوچکی از پوست سالم بیمار را گرفته و سلول های کراتینوسیت و فیبروبلاست آن را در آزمایشگاه جداسازی و تکثیر می کنند. سپس این فرآورده را روی زخم اسپری می کنند که سبب رشد و ترمیم بسیار سریع بافت می شود.
پوست های جایگزین مصنوعی:
از جمله درمیس مصنوعی، که ساختارهای مهندسی شده شبیه به لایه های عمقی پوست هستند که به عنوان داربستی برای رشد پوست بیمار استفاده می شوند.
لیزر درمانی و کربوکسی تراپی
این روش ها بیشتر برای جلوگیری و درمان اسکار و گوشت اضافه زخم استفاده می شوند. از جمله:
- کربوکسی تراپی: تزریق گاز دی اکسید کربن به بافت های زخم، که سبب تحریک خونرسانی و اکسیژن رسانی به منطقه سوختگی می شود.
- لیزرهای فرکشنال: با ایجاد سوراخ های میکروسکوپی در بافت اسکار، کلاژن سازی را بازآرایی کرده و پوست را نرم و مسطح می کند.
درمان خانگی زخم سوختگی (روش های علمی و بی خطر)
بسیاری افراد پس از سوختگی به دنبال درمان خانگی آن هستند، اما باید بدانید که درمان خانگی سوختگی باید با احتیاط انجام شود، چرا که پوست آسیب دیده شدیدا مستعد عفونت است.
باورهای غلط زیادی در این باره وجود دارد، مانند مالیدن خمیر دندان، یخ، سیب زمینی، روغن های آشپزی، زرد چوبه و … . این روش ها نه تنها علمی نیستند، بلکه حتی می توانند موجب به دام انداختن حرارت در بافت شده و زخم را در خطر عفونت قرار دهند.
نکته مهم دیگر آن که این درمان ها فقط و فقط برای سوختگی های سطحی (درجه 1 یا درجه دو بدون تاول و با وسعت کم) مجاز و مؤثرند، نه سوختگی های شدید.
اقدامات فوری و علمی در خانه:
اقدامات اولیه شامل آب ولرم رو به خنک، خارج کردن زیروآلات و دست نزدن به تاول ها، که پیش تر توضیح داده شد.
مواد خانگی بی خطر برای بهبود:
- ژل آلوئه ورا خالص برای سوختگی های درجه یک و دو (قابل تهیه از داروخانه)
- عسل طبیعی و مرغوب طبی، به دلیل اسیدیته خاص و وجود هیدروژن پروکساید طبیعی، یک ضدباکتری و ضدقارچ قوی است. (عسل حتما باید طبیعی و طبی باشد)
- پمادهای گیاهی استاندارد: مثل پماد کالاندولا، پمادهای حاوی عصاره ابوخلسا، و پماد معروف آلفا که برای ترمیم پوست و جلوگیری از باقی ماندن اسکار مؤثرند.
- روغن ویتامین E یا کرم های مرطوب کننده برای نرم شدن پوست و جلوگیری از خارش در مرحله بهبود
چگونه جای زخم سوختگی را از بین ببریم؟
از بین بردن جای سوختگی به شدت آن بستگی دارد. برای سوختگی های سطحی و متوسط، این روش ها مؤثرند:
- ژل یا شیت های سیلکونی
- ماساژ مداوم زخم با کرم های ترمیم کننده حاوی ویتامین E یا آلوئه ورا
- پوشش های فشاردهنده برای سوختگی های وسیع
- لیزردرمانی و درمان های پزشکی برای اسکارهای قدیمی و عمیق
علت و درمان خارش زخم سوختگی
خارش در مرحله بهبود زخم سوختگی، کاملا طبیعی بوده و خود نشانه ای از فرآیند ترمیم است. دلیل خارش آزاد شدن هیستامین در بدن و آسیب دیدن غدد چربی و اعصاب پوست است که با خشکی و تحریک اعصاب همراهند.
راه های درمان:
- مرطوب سازی مداوم با استفاده از کرم های مرطوب کننده بدون عطر
- کمپرس سرد با پارچه خنک (از یخ مستقیم استفاده نکنید)
- داروهای آنتی هیستامین با مشورت پزشک
نکته: زخم را نخارانید، چرا که موجب باز شدن زخم و عفونت می شود.
راه های پیشگیری از عفونت زخم سوختگی
- شستشوی درست روزانه با آب ولرم و صابون ملایم
- استفاده از پماد های آنتی بیوتیک با دستور پزشک
- پانسمان تمیز و استریل زخم و تعویض به موقع پانسمان
- نترکاندن تاول ها
- داشتن رژیم غذایی مناسب با پروتئین، ویتامین C و زینک و هیدراتاسیون با مصرف آب کافی
سوالات متداول
چرا نباید از خمیر دندان یا یخ استفاده کنیم؟
چرا که مواد آن موجب احتباس گرما در پوست شده و ریسک عفونت را به شدت بالا می برد.
آیا می توان از سیب زمینی، زردچوبه و روغن های گیاهی استفاده کرد؟
خیر به هیچ وجه از این مواد نیز استفاده نکنید.
چه زمانی باید برای سوختگی به پزشک مراجعه کرد؟
برای سوختگی های درجه 3، یا سوختگی ها با وسعت زیاد، و یا حتی سوختگی های خفیف در اندام های حساس مثل صورت یا اندام تناسلی. همچنین با دیده شدن نشانه های عفونت زخم (تب، چرک، قرمزی شدید)
چقدر طول می کشد تا جای زخم سوختگی خوب شود؟
به شدت و عمق سوختگی و مراقبت ها بستگی دارد، ممکن است بین 3 ماه تا 2 سال طول بکشد.
درمان زخم سوختگی در کلینیک عرفان نیایش انجام می شود؟
بله. برای درمان سوختگی های شدید که نیاز به مراقبت ها و درمان های تخصصی دارند، می توانید به کلینیک عرفان نیایش تهران مراجعه کنید.
بدون دیدگاه